启思医例:TIPS术后六次肝性脑病入院病例分享

-病例情况-

一般资料：男，57岁，2023年3月7日因“间断黑便、呕血3年，再发5小时”为主诉入院，患者既往曾行胃镜下治疗。

住院期间诊断：酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，患者住院1周后药物止血后，行TIPS手术治疗。

住院期间发现血糖升高，诊断2型糖尿病。

查体：神清，一般营养状态可，面色晦暗，贫血貌，皮肤巩膜无度黄染，颜面部及前胸可见蜘蛛痣，心肺未及异常，腹部饱满，无压痛反跳痛及肌紧张，肝未触及，脾肋下2cm，质韧，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），双下肢轻度水肿，扑翼样震颤（-）。

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住院检查

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实验室检查

凝血五项：PT 14.3秒↑、 PTA 72.98 %↓、 INR 1.78↑

肝功：AlT 17.3U/L，AST 21.9，ALB 32.5 g/L↓、TBIL 20umol/L↑

血浆氨：25umol/L

HGB：77g/l。

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影像学检查

上腹部CT(增强扫描)：肝硬化，肝囊肿，脾大，少量腹水，侧枝循环建立，食管胃底静脉曲张。肝内多发RN可能性大，随诊复查。肠系膜上静脉内栓子形成，血栓可能大，结合临床。

胃镜：食管静脉曲张（重度）（Lemi，g，Lgf，D1.0，Rf1）胃底静脉曲张 食管-胃曲张静脉内镜下治疗后改变，门脉高压性胃病伴糜烂。

术前影像学表现

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治疗过程

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TIPS手术

TIPS支架：80mm；

术前测压36mmHg；

术后测压16mmHg。

术后影像学表现

患者住院10余日，术后病情平稳出院。

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疾病转归

患者此后肝性脑病反复发作，6次于我院住院治疗，多为1-2级的肝性脑病，均采用戒酒，护肝，门冬氨酸鸟氨酸静点、六合氨基酸静点调节氨基酸代谢醒脑，乳果糖口服酸化肠道等治疗，病情好转出院。

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病例总结

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病例特点

患者TIPS术后半年内，肝性脑病反复发作，先后住院6次。

发病的危险因素：患者的门脉压力非常大，为36mmHg；穿刺点位于为肝内门静脉分叉处；使用了质子泵抑制剂；糖尿病；患者出血及术后胆红素明显升高，PT延迟，肝功恶化。

患者肝功恶化可能与患者大出血及TIPS术后分流导致肝脏血流动力学改变，肝血供减少，肝细胞功能进一步受损相关，从而导致血氨升高诱发HE。

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治疗要点

肝性脑病发病期

1、加强支持，去除诱因：一般营养支持，如去除便秘，大量蛋白质的摄入，加强肝性脑病的健康宣教，积极治疗糖尿病，经历过口服调节无效后，改为胰岛素调节血糖。

2、药物治疗：重点在于减少氨的产生、促进氨清除、减轻炎症反应。常用药物为门冬氨酸鸟氨酸静点、六合氨基酸静点、乳果糖口服、乳果糖灌肠、利福昔明口服，护肝降黄等。

3、手术治疗：因为患者目前肝性脑病可控，药物治疗效果尚可，暂不考虑行限流手术及封堵术，肝移植术是晚期肝硬化的最终治疗手段，但患者家庭由于经济原因不予考虑。

肝性脑病缓解期

患者第一次出院后建议其应用乳果糖及利福昔明口服，1个月后再次发病住院治疗，好转后出院，此后患者继续应用乳果糖及利福昔明，间断应用门冬氨酸鸟氨酸颗粒，患者仍然再次发病；最终患者按时足量应用门冬氨酸鸟氨酸口服，脑病发病较前减缓，间隔时间延长，最后一次住院是因为患者合并乙型流行性感冒后出现反应迟钝，其发病较前几次明显减轻。

加用一段时间的门冬氨酸鸟氨酸口服后，患者的肝性脑病及肝功情况得到了一定的控制，这可能与该药物能调节氨基酸代谢及护肝的功能有关，也可能与患者的术后时间超过半年有关，我们需要进一步扩大病例数来观察。

该患血糖控制后脑病的发病也明显减少，最近一次的发病可能与感染“乙流”有关，因此对于TIPS术后肝性脑病并发症的防治也是多角度的。