2025 起搏实力派（博鳌站）获奖病例展示：LBBP术后间隔血肿1例

2025年1月3日-4日，2025海南心脏起搏论坛在海南博鳌举办。本次会议上众多行业前辈齐聚，也有许多青年医师在这场学术盛宴上展现自己的成果。

本期，起搏心青年团队将和大家分享，来自复旦大学附属中山医院 刘曦 医生的病例报道：左束支起搏术后并发室间隔血肿伴心包积液1例

左束支起搏（LBBP）

左束支起搏（LBBP）作为一种新兴的生理性起搏技术，近年来被广泛用于心力衰竭和传导阻滞患者。然而，LBBP 术后并发室间隔血肿伴心包积液的情况极为罕见。本病例描述了一例因多次导线尝试植入造成的室间隔支小动脉破裂，继而引发室间隔血肿及中等量心包积液的患者，通过冠状动脉造影明确诊断，并通过金属弹簧圈封堵成功控制病情，患者后期随访恢复良好。本报道重点分析其病程、干预措施和预防策略，以期为类似并发症的诊疗提供参考。

病人信息

该患者为男性，71 岁，因“头晕伴短暂性黑矇”入院。既往有高血压病史（10 年）、冠心病病史，并于数年前接受冠状动脉药物支架植入术。长期服用阿司匹林及他汀预防心血管事件。入院前超声心动图提示双房增大、左心室轻度扩大及左心室射血分数（LVEF）为 50%。因房颤伴慢心室率（最慢心率低于 40 次/分钟），被推荐接受起搏器植入术。

图片1：患者术前心超报告

手术流程

手术按照标准 LBBP 手术流程进行。由于右房增大，术者在室间隔区域尝试了 3 次导线植入。最终通过调整导鞘角度成功将导线固定于理想位置。术后起搏参数良好，未见明显异常。

图2：LBBAP成功后的十二导联心电图 - 病人在高低电压下LVAT保持恒定，LVAT为86ms

术后并发症及处理措施

术后 2 小时，患者主诉胸闷，但心电图与胸片胸片未见异常，起搏参数保持正常，床旁心脏超声提示仅有少量心包积液。患者经过硝酸酯静脉滴注后，症状逐渐缓解。

图3：患者术后胸片未见明显异常

次日，患者心肌标志物显著升高：cTnT 达到 3 ng/mL，CK-MB 为 100 U/L，且cTnT继续上升至 8 ng/mL。尽管患者未表现出急性心肌缺血症状，仍按照急性冠脉综合征（ACS）处理，给予双联抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）及低分子肝素。然而，患者随后逐渐出现气促，心脏超声复查发现室间隔近心尖部血肿（55×35 mm）及中等量心包积液。

图4：术后次日心超检查提示间隔血肿和心包积液

急诊冠状动脉造影显示，起搏导线位置与血肿区域存在一定距离，但间隔支远端动脉出现造影剂外渗。通过微导管精准定位后，采用金属弹簧圈对破裂动脉进行封堵，同时进行心包穿刺引流血性积液。术后患者血肿逐渐缩小，心脏超声复查显示血肿明显减小至 41×18 mm，心功能恢复良好（LVEF 升至 66%）。随访 4 个月后，超声证实血肿完全吸收，患者无不适症状。

视频 1: 冠状动脉造影显示

间隔支远端造影剂外渗

视频 2: 微导管超选后弹簧圈封堵

视频 3: 术后复查心超血肿缩小

讨论

1. 罕见并发症的机制

室间隔血肿是 LBBP 罕见但潜在严重的并发症，其发生通常与导线多次尝试植入或导线过深导致的小动脉损伤有关。术中操作不当可能破坏室间隔内的血管网络，尤其是间隔支远端动脉，导致血肿形成。本病例中，多次导线尝试可能是血管破裂的主要原因。

2. 早期诊断的关键性

室间隔血肿的临床表现不典型，早期多表现为轻度胸闷或心肌标志物升高，易被误诊为 ACS。如果未经影像学明确诊断就盲目使用抗血栓治疗，可能进一步加重出血和血肿扩张。因此，术后出现异常症状时，应立即进行心脏超声检查并结合冠脉造影以明确诊断。

3. 冠脉造影及介入治疗的价值

冠脉造影是诊断室间隔血肿的重要工具，不仅可以发现造影剂外渗，还能精准定位损伤部位。本例中，通过微导管超选择并采用弹簧圈封堵破裂血管，有效控制了出血并避免血肿进一步扩大。

4. 抗血栓治疗的谨慎使用

对于疑似室间隔血肿的患者，应避免常规抗血小板及抗凝治疗。盲目使用抗血栓药物可能导致血肿恶化，只有在明确无出血风险后才应考虑使用。

5. 预防策略

· 减少导线尝试次数：术中应尽量确保一次性准确植入，避免多次尝试造成组织损伤。

· 避免导线过深植入：导线不宜植入过于靠前，以避免损伤大血管分支。

· 术中实时监测：结合心电图和起搏参数，确保导线位置适宜并减少对心肌的创伤。

起搏实力派项目介绍

在这个医学创新日新月异的时代，中青年医生正以他们澎湃的激情、卓越的才智和丰富的临床经验，成为推动医学进步与实践的领航者。广东精准医学应用学会联合中国医师协会心律学专业委员会（CSA）与中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）的专家们，共同推进相关领域的学术研究与临床应用。通过“起搏实力派-中青年菁英病例分享与学术研讨会”，采用全英文交流分享的方式为中青年医生提供一个专业交流与成长的平台。

结论

本病例成功诊治了一例罕见的 LBBP 术后室间隔血肿，强调了早期诊断和及时干预的重要性。通过精准的冠脉介入治疗和心包积液引流，患者恢复良好。本例同时为未来 LBBP 手术的安全性提升提供了宝贵经验，尤其是在操作技巧和并发症预防方面需持续优化。